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Wichtige Angaben
Geburtsdatum zu versich. Pers.
Versicherungssumme:
Versicherungsbeginn
Tarif
UZV
4.000 € Unfallzusatzversicherung für zuzgl. 0,40 € monatlich
Beitrag
0,00 €
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Adresse, ggf. Mitglieds-Nr. ▼
Straße, Nr.
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Mitglieds-Nr., falls vorh.
Mitglieds-Nr.
Zu versichernde Person
Antragsteller ist die zu versichernde Person
Vorname
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PLZ
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Geschlecht
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Zahlung ▼
Zahlungsintervall
Kontoinhaber
IBAN
BIC
Kreditinstitut
SEPA-Lastschriftmandat:
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE43VKH00000034600 Ihre Mandatsreferenz: wird später mitgeteilt
Hiermit ermächtige ich die Vorsorgekasse Hoesch Dortmund Sterbegeldversicherung VVaG, Oesterholzstraße 124, 44145 Dortmund widerruflich, die von mir zu entrichtenden Versicherungsbeiträge zu Lasten meines unten angegebenen Girokontos einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger (Vorsorgekasse Hoesch Dortmund Sterbegeldversicherung VVaG) auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Dies gilt als Vorabinformation. Je nach Eingang des Lastschriftmandats kann die Informationspflicht auf einen Tag verkürzt werden.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsweise: jeweils am 1. Bankarbeitstag des angegebenen Monats. Beim Tarif TE wird der einmalige Beitrag mittels Lastschrift eingezogen.
Vereinbarungen
Ich habe meinen Kunden über folgende Punkte informiert bzw. Unterlagen übergeben:
  • Der Kunde ist damit einverstanden, dass seine Daten per E-Mail unverschlüsselt an die VKH versendet werden.
  • Die Broschüre "Wichtige Unterlaten zu Ihrer Versicherung" wurden übergeben. (Produkt- und Verbraucherinformationen (Tarif T65, T85 und TE), Satzung, Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB), Sonderbedingungen für die Unfallzusatzversicherung (UZV), Beitrags- und Leistungstarif (Tarife T65, T85, TE) und Datenschutzhinweise)
  • Widerrufsbelehrung des Kunden
    Sie können den Antrag bis zum Ablauf von 30 Tagen nach Erhalt des Versicherungsscheines ohne Angaben von Gründen widerrufen (z.B. Brief, Fax, E-Mail). Die Frist beginnt am Tag, nachdem Ihnen der Versicherungsschein und die Vertragsinformation gemäß §7 Abs. 2 des Versicherungsvertragsgesetzes einschließlich der Versicherungsbedingungen zugegangen sind.